Culture
戒酒成功案例1
纳曲酮“生物围栏”在酒依赖戒治中的临床应用
一、病史与症状表现
男性患者，34岁，河南焦作籍，有习惯性饮酒10年、酗酒8年的病史，近4年伴有易怒、多疑、妄想等精神症状。患者自幼受到父亲和爷爷的影响，15岁起开始尝试少量饮酒，24岁时饮酒量约100ml无醉酒，性格温顺和善，与他人相处融洽，学习成绩平平。毕业参加工作后，饮酒量和饮酒次数逐渐增加，每次饮用高度白酒约200ml，聚餐时饮酒量会增加，饮酒后常感疲倦，可迅速入睡，未见明显的冲动和怪异行为。8年前，患者的饮酒量明显增加，每日饮酒量约400ml，酒后脾气暴躁，常因小事发脾气。一年后，患者开始独自饮酒，每日饮酒量约500ml，家人劝阻无效，情绪激动，常与家人争吵，要求家人“不要啰嗦，不要多管闲事”。曾因醉酒驾车被行政拘留1个月，吊销驾驶执照。拘留结束后继续饮酒，每日饮酒量600-800ml，形成早、晚和午夜三次的固定饮酒模式。不饮酒时会出现心悸、心慌、烦躁、易怒、脾气暴躁、无精打采、双手震颤、周身出汗等症状，饮酒后大部分症状可缓解。4年前，患者的脾气变得更加暴躁，常因小事谩骂家人和同事，甚至饮酒后与餐厅就餐人员发生肢体冲突被公安处罚。两年前，患者逐渐出现疑神疑鬼的症状，怀疑妻子出轨，怀疑孩子非亲生并进行亲子鉴定，对妻子进行跟踪；怀疑其他同事有意占其便宜，看不起自己，不愿与他人交往，同事之间的关系变得紧张。一年前，患者拒绝妻子的离婚要求，恳求给予戒酒改正的机会，为此，患者的妻子与患者的哥哥一起强行将其送入医院戒酒治疗。患者入院前自饮白酒500ml（酒的度数50°），并表示“最后一次喝酒，以后戒酒”。患者的饮食一般，睡眠不佳，大小便正常，体力稍下降，体重无明显减轻。否认酒依赖家族史，但父亲喜欢饮酒，偶尔饮用，否认精神病个人史和家族史。
体格检查：体温为36.3°C，心率为90次/分，呼吸为20次/分，血压为115/82毫米汞柱。神志清楚，精神状态良好，检查过程中表现合作，身体自然放松，行走呈醉酒步态，体格发育正常，营养状况中等。皮肤、黏膜未见皮下出血点及瘀斑，皮肤出汗，浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅大小正常，无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.0毫米，对光反射灵敏。颈部柔软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大，未触及结节。胸廓对称，无畸形，呼吸动度正常，有酒味，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率为90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双手颤抖明显，双下肢无水肿。神经系统检查未引出病理反射。
精神专科检查：患者神志清楚，定向力完整，年貌相符，着装入季，仪表欠整洁。接触被动，检查过程中表现合作，对答切题，言语通顺连贯。未查及感觉障碍和知觉障碍，未查及思维联想障碍和思维逻辑障碍，可查及嫉妒妄想和关系妄想。注意力欠集中，记忆力减退，粗测智力未见受损。表情自然，情绪不稳定，易激惹、烦躁，可查及焦虑抑郁情绪，情感反应与周围环境及内心体验相协调。意志减弱，行为较孤僻，不愿与人交往，生活懒散。自知力不完整，能认识到饮酒的危害，但不认为需要治疗。
辅助检查：血常规检查：Hb103g/L，其余正常；肝功能检查：ALT 65U/L，AST 58U/L，其余无明显异常；血生化检查正常；腹部 B 超示酒精性肝病改变，脂肪肝；心电图检查正常；胸部 X 线片检查未见异常。尿毒理检测，吗啡、冰毒、氯胺酮、大麻均为阴性。
心理测评结果，90 项症状自评量表（SCL-90）测评：提示精神病性、偏执、人际关系敏感、焦虑明显；抑郁症状自评量表（SDS）测评：提示无明显抑郁；焦虑症状自评量表（SAS）测评：提示为中度焦虑；酒精依赖性疾病识别测验（AUDIT）：提示明显酒精依赖；自杀意念自评量表无异常。
二、诊断与诊疗过程
1. 临床诊断
根据 ICD-10 疾病诊断标准，结合病史、临床表现及辅助检查，临床诊断：
1.1 酒精依赖综合征（6C40.2）；
1.2 酒精所致精神病性障碍（6C40.6），酒精所致精神病性障碍伴妄想（6C40.61）
1.3 酒精性肝病，脂肪肝。
2.诊断依据：
2.1 酗酒8年余，加重4年，每日饮酒500ml以上，对酒精有强烈渴望或冲动感；
2.2对饮酒行为的开始、结束及量难以控制，经常醉酒，有晨起饮酒和午夜饮酒行为；
2.3 当饮酒被终止或减少时出现生理性戒断症状，包括，心悸心慌、烦躁易怒、脾气暴躁、无精打采、双手明显震颤、周身出汗等戒断症状，喝酒后大部分症状立即缓解；
2.4 因醉酒驾车被行政拘留1个月，吊销行驶执照。每日饮酒量600-800ml，形成早、晚和午夜三次的固定喝酒模式。
2.5 因饮酒而逐渐忽略其他的快乐和兴趣，家庭矛盾和妻子要求离婚。
2.6 因醉酒被刑事拘留，行驶执照被吊销。因酒后与他人发生肢体冲突被公安处罚。
2.7 二年前，出现疑神疑鬼的表现，怀疑妻子出轨，怀疑孩子不是亲生的并做亲子鉴定，并对妻子进行跟踪；怀疑其他同事有意占其便宜，看不起自己，不愿意和他人交往，同事之间的关系变的很差。
2.8 不顾饮酒危害性等不良后果，持续性饮酒，出现明显耐受状态，酒量越来越大；
2.9 实验室检查结果显示肝功能受损，Hb 轻度下降，B 超显示，慢性酒精性肝病改变，脂肪肝；
2.10酒精依赖性疾病识别测验（AUDIT），提示明显酒精依赖。
3. 鉴别诊断
3.1 与精神分裂症鉴别：患者病史中存在爱发脾气，敏感多疑，怀疑妻子有外遇，并跟踪尾随，认为孩子不是亲生的等表现，精神检查可查及嫉妒妄想。但是患者的精神症状是继发于长期大量饮酒之后，与精神活性物质之间有明显的关联性，且患者没有思维联想障碍，故可排除此诊断。
3.2 与双相情感障碍鉴别：患者精神症状与酒精使用有密切关联性，没有抑郁情绪和躁狂症状交替的临床表现，故可以鉴别。
3.3. 与兴奋性精神活性物质滥用鉴别：没有药物滥用病史，症状与体征没有关联性，尿毒理检测均为阴性。
4.药物治疗流程
戒酒是一个复杂的过程，需要医学治疗、心理康复和生物医学干预的综合治疗方式。其中，作为实现戒酒目标基础的有效生物医学手段包括药物治疗、认知行为干预和防复饮康复治疗。
4.1 药物治疗
4.1.1 对于酗酒时间较长且伴随心理异常症状的患者，医生应积极与患者进行交流沟通和心理辅导，介绍戒酒治疗的专业流程和注意事项，明确戒酒防复饮的重要性。同时，应争取患者的支持与配合。
4.1.2 对于预防酒精中毒性脑病的治疗，应根据患者酒瘾程度，制定口服奥沙西泮控制急性酒精戒断症状的治疗方案，并逐渐梯度递减完成替代递减治疗，减轻戒断症状。
4.1.3 对于精神病性症状的治疗，应给予丙戊酸钠和小剂量喹硫平片剂，以缓解和消除幻觉妄想等症状，稳定情绪，改善睡眠。
经过上述治疗，患者的病情在第1周时并未得到稳定，虽然戒断症状有所缓解，但饮食、睡眠规律性较差，白天睡眠较多，夜间睡眠欠佳，血压平稳，仍有双手震颤。患者的情绪也不稳定，不愿意配合住院治疗，发脾气骂人，仍有被害妄想。治疗第5天开始，患者逐渐安静，情绪平稳，服从治疗。第2周以后，病情明显好转，饮食尚好、睡眠规律，双手震颤基本消失。尿液量正常，无浮肿。第3～4周，患者病情继续好转，饮食明显恢复、睡眠尚好，情绪稳定，四肢无震颤、手足无抽搐，被害妄想意念基本消失。奥沙西泮和喹硫平控制戒断症状，以及消除酒精所致精神障碍症状的效果明显，4周后完全停药，无不良反应。实验室复查结果示： Hb 112g/L，ALT 45U/L，AST 42U/L。
4.1.4 防复饮康复治疗
尽管患者酗酒时间只有8年左右，但没有系统戒酒治疗经验，对酒精使用危害认识不足，主动戒酒的动机不强，缺乏戒酒成功的信心。因此，应加强心理认知辅导和行为矫治的宣传教育，把握住《纳曲酮植入剂治疗酒精使用障碍患者的有效性临床研究》科研项目的机会，彻底摆脱酒精依赖困扰。
通过研究者的临床评估，患者符合酒精使用障碍中、重度诊断标准，无禁忌症，顺利完成戒断症状治疗，《临 床 研 究 所 酒 精 依 赖 戒 断 评 估 表》（CIWA-Ar）评分<7分，肝功能生化检查结果未见异常，如 AST、ALT、凝血酶原时间等检验值均正常值。患者住院第六周的时候，在利多卡因局部麻醉学下行纳曲酮皮下植入治疗，过程顺利，无明显不良反应。术后积极观察治疗，拒绝饮酒。
4.2 心理治疗
4.2.1 心理评估：患者长期酗酒达8年之久，导致精神心理及社会功能均受到严重损害。此外，患者还存在嫉妒妄想和关系妄想等精神障碍症状，自我意识能力不全，对治疗的依从性较低。患者自认为自己年轻且身体健康，喝酒对其健康不会造成太大影响。然而，患者明显的酒精依赖症状以及严重的精神病样症状表明其酒精对大脑的伤害严重，还存在强迫性饮酒的行为。因此，在临床前期，应以临床药物治疗为主，辅以心理支持治疗；中后期要加强心理治疗，开展动机强化、认知行为干预治疗，尤其要配合纳曲酮植入剂的防复饮观察治疗。
心理干预：建立良好的医患关系，提高患者的治疗依从性，激发患者的治疗动机，帮助患者建立治疗的信心。随着患者精神及躯体状况的好转，心理治疗及康复治疗应持续跟进。以患者妻子“闹离婚”为话题，加强酒依赖危害性的宣传辅导和认知功能的治疗，组建“1+3”家庭戒酒康复模式，制定康复计划和监督措施，充分发挥纳曲酮植入剂的“生物围栏效应”，戒断酒瘾，保持操守。
4.3 专科护理
4.3.1 早期急性戒断期间要密切监测生命体征和病情变化，记录血压、尿量和大便情况（颜色、性状、次数），观察精神状态，询问有无疲乏、心悸、头晕、恶心、呕吐、呕血、手脚震颤、谵妄和被害妄想等症状的变化。
4.3.2 遵医嘱按时服药，控制戒断症状，注意低钾血症和电解质紊乱，注意奥沙西泮和喹硫平等药物的毒副作用，防止过度镇静和呼吸抑制等不良反应。
4.3.3 低盐饮食护理。嘱患者多饮水以补充大量出汗丢失的体液，给予营养丰富、易消化、富含维生素和纤维素的软质饮食，防止便秘，必要时遵医嘱给予通便药物。
4.3.4 心理护理。关心和尊重患者，与患者共同探讨改善不良情绪和应对生活中不良事件的方法，后期加强家庭心理干预治疗。
4.3.5 健康教育。主要针对患者的既往疾病高血压、酒精肝和酒精依赖的危害及酒精依赖对疾病康复的影响进行宣教。
三、结果与经验分享
在家属的压力下，患者在戒酒治疗的第六周接受了纳曲酮植入剂的皮下植入治疗。这是一种微创性治疗，过程顺利，未见明显不良反应。
出院前，主治医生组织了心理医生、家属和患者的“1+3”康复座谈，重点对酒精依赖危害的认知和康复策略进行解析，辅导如何在“纳曲酮生物围栏”的保护下实施防复饮计划。出院后生活规律，偶有喝酒念头，但可以自我约束。一个多月后，在一次朋友聚会上，患者有意“尝试性的倒了一杯白酒”，酒后不仅没有喝出酒味，也不上头，也没有酒后的快乐感，大约十几分钟后又出现了头晕、恶心、呕吐的不适感。想到出院前的医生嘱咐，可能是“药物的作用”，所以患者没有继续饮酒。此后类似“尝试性喝酒”事情发生了两次，均没有“结果”，所以，逐渐对酒的奢望越来越低，已经没有喝酒的冲动，家庭一切祥和。
由于酒精的易获得性，以及社会酒文化的影响，我们要提高对酒精依赖的认识，首先，我们了解一下酒依赖形成的三个主要因素：
一是，遗传因素。有研究资料显示，酒精依赖具有一定的家族聚集性，双亲酒精中毒越严重，其子女患酒依赖的风险性也越大，发生酒依赖的风险增高约2倍。
二是，生物生化的异常改变。酒精能引起脑中枢下丘脑区域的脑啡肽、多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）系统功能的异常，造成嗜酒快感和觅酒行为，以及精神障碍性病症。
三是，社会环境因素影响。价值观、社会习俗、社会角色、经济发展、饮食习惯、社会应激等因素均与酒精所致的精神障碍密切关系。有些患者在酒精依赖前都曾试图通过饮酒来缓解应激事件造成的紧张和焦虑，从而促进饮酒行为不断强化。另一方面，重度饮酒进一步加重精神障碍性症状。
有研究者认为，精神障碍常与酒精中毒共存，近80%的酒精中毒患者至少同时合并一种其他精神障碍，以抑郁、焦虑和反社会型人格障碍最为常见；同样，有抑郁、焦虑或反社会型人格障碍的患者也常大量饮酒。上述结果提示酒精所致精神障碍与其他精神障碍的关系难以确定，可能互为因果。
苯二氮卓类药物可缓解及预防中重度酒精依赖戒断相关症状及并发症，同时可以缓解和消除幻觉妄想等精神障碍行症状。最常用的苯二氮卓类药物包括，劳拉西泮、氯硝西泮、奥沙西泮及地西泮。如果同时合并抗精神病药物使用，需在药物选择和使用剂量方面予以重视，避免药物叠加过量效应和不良反应。
戒酒心理干预对酒精依赖的康复治疗尤为重要，主要通过从以方式进行心理干预：①团体心理治疗（即戒酒小组治疗）；②加入嗜酒者互戒协会（也称为匿名戒酒会）；③健康教育，对嗜酒者、家属及认知行为干预治疗，定期进行关于酒精依赖方面的知识讲座，引导酒精依赖者脱离酒瘾；④开展多种形式的家庭戒酒康复互助治疗。
戒酒成功案例2
一次植入纳曲酮戒掉了二十年的酒瘾
一、病史与临床表现
患者为男性，年龄为47岁，已婚。确诊“长期过量饮酒导致的一系列身体和心理问题”，于2022年12月初入院接受治疗。患者自述其有嗜酒史长达20年，并于10年多前开始过量饮酒。症状包括全身无力、多汗、颤抖，症状已经持续了一天。
患者自2003年起，由于工作原因，经常需要应酬饮酒，偶尔会饮酒过量，表现为兴奋、话多，但能够自我控制。然而，半年后，患者的饮酒频率和酒量明显增加，甚至为了喝酒而组织饭局。2013年底，患者逐渐形成了饮酒的习惯，每天饮用高度白酒超过半斤，聚餐时饮酒量还会增加，经常会醉酒。在持续一年多后，患者曾尝试自行戒酒，但在停止饮酒一天后，出现了周身不适、心悸烦躁、大量出汗、双手不自主震颤、不思饮食、不能睡眠等症状，再次饮酒后，这些症状得到缓解。患者自我认为无法戒酒，认为饮酒对健康有益，且酒量会随着饮酒次数的增加而增加，逐渐增加至每天500ml。
2015年，患者因突然出现上腹部剧烈疼痛被送往医院，被诊断为“急性胰腺炎，腹膜炎”“酒精性脂肪肝”“高血压期（当时BP：160/108mmHg）”等，住院治疗两个月后好转出院，血压恢复正常。出院后约有半年未饮酒，自觉身体恢复正常，可以少量饮酒。因此，患者每天饮酒约250ml（35°～39°），持续约3年时间。2017年，患者因“胰腺炎复发”再次住院治疗并持续戒酒3个多月。2018年，由于家庭矛盾，患者“借酒消愁”，复饮后迅速达到每天饮用高度白酒500～750ml（54°）。为了避免再次出现停止饮酒后的不适症状，患者保持每天饮酒的状态，每次都要喝到“上头”的感觉，每天早晨空腹饮酒一杯（50～100ml），经常在午夜再喝上几口，自控力变差，经常为饮酒发脾气，无法正常工作。停止饮酒就会出现情绪低落、烦躁不安、经常大发雷霆、骂人毁物，手抖腿颤、周身乏力、盗汗不止、食欲不振、入睡困难等症状表现。
患者否认有昏迷、意识障碍、抽搐和大小便失禁，否认有幻觉、妄想和谵妄等精神症状。
在过去的20多年里，患者曾多次尝试戒酒，但均未成功。在2022年12月入院的前一天，患者在家自行戒酒出现明显不适症状而急诊来院，入院时全身无力、大汗淋漓、面色苍白、四肢颤抖，以双上肢明显，口干口渴，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物，无腹痛、腹胀、腹泻，患者焦躁、坐立不安。个人史：饮酒20余年，吸烟史15年，每日抽烟20支，既往曾有慢性胰腺炎，酒精性脂肪肝，Ⅱ级高血压等病史，好转出院，用药不详；否认肝炎等传染性疾病史，否认精神病和心脑血管疾病史。其父有长期酗酒史，因“肝癌”去世，其余无特殊。
体格检查：体温为36.5°C，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压为162/106mmHg。患者意识清晰，发育正常，营养中等。皮肤、黏膜未见皮下出血点及瘀斑，皮肤明显多汗，以额面部和双手明显，浅表淋巴结无肿大。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，无震颤。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。胸廓对称、无畸形，呼吸活动度正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率85次/分、心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢不自主抖动，双手颤抖明显，双下肢无水肿。神经系统检查未引出病理性反射。
精神专科检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，接触被动，查体合作，对答切题，言语连贯。未查及感知觉障碍，未查及思维联想障碍、思维内容障碍及思维逻辑障碍，未引出幻觉妄想症状。注意力集中，记忆力减退，远记忆力有受损。表情自然，情绪尚稳定，意志减弱，行为较孤僻，不愿与人交往，生活懒散。自知力不完整，知道需要戒酒，但是对酒精的危害没有足够的认识。
辅助检查：血、尿、便常规检查未见异常。肝功能：ALT 127.5U/L，AST 63.8U/L，GGT 165.8U/L，尿酸513.6μmol/L，CK（肌酸激酶）257.0U/L。血清总蛋白（TP）：7.2g/dl，白蛋白：3.7g/dl。传染病筛查：乙肝五项、HCV 抗体、TPPA 抗体、HIV 抗体均阴性。心电图检查窦性心律。腹部 B 超检查：酒精性肝病，脂肪肝，泌尿系统未见异常。
尿液毒理定性试验：吗啡、甲基苯丙胺、氯胺酮、苯二氮卓类均为阴性。
心理测评结果，焦虑自评量表（SAS）测评：提示无焦虑；抑郁自评量表（SDS）测评：提示无抑郁。
二、诊断与诊疗过程
1. 临床诊断
根据 ICD-11 疾病诊断标准，结合病史、临床表现和辅助检查，临床诊断：
1.1 酒精使用所致障碍（6C40）；
1.2 酒精依赖综合征（6C40.2），急性酒精戒断综合征（6C40.4）；
1.3 慢性胰腺炎；
1.4 酒精性肝硬化（代偿期）；
1.5 高血压Ⅱ级。
2. 诊断依据：
2.1 长期大量饮酒史20年，严重酗酒10年余，饮酒量逐渐增大，每日饮高度白酒500~750ml（54°）。对使用酒精有强烈的渴望或冲动感，经常醉酒；
2.2 每次要喝到“上头”的量，经常午夜再喝上几口，自控力差，经常为饮酒发脾气，对饮酒行为的开始、结束及量难以控制，不能正常工作；
2.3 当停止饮酒或饮用量减少时出现明显的生理戒断症状，包括情绪低落、烦躁不安、经常大发雷霆、骂人毁物，手抖腿颤、周身乏力、盗汗不止、食欲不振、入睡困难等；
2.4 因饮酒行动而逐渐忽略其他的兴趣，每日以饮酒为中心，工作能力变差；
2.5 出现酒精耐受状态，饮酒量逐渐增大，必须饮用高剂量的白酒才能获得饮酒的快感，否则情绪低落，烦躁不安；
2.6 因饮酒导致急性胰腺炎和酒精性脂肪肝等疾病多次住院治疗，但好转后继续饮酒；
2.7 入院当日未饮酒，出现全身无力、大汗、口干口渴、呕吐数次、四肢颤抖、焦躁、坐立不安等明显的不适；
2.8 慢性高血压病史9年，入院时血压 162/106mmHg；
2.9 肝功能显示 ALT 127.5U/L，AST 63.8U/L，GGT 165.8U/L。B 超检查显示酒精性肝病改变，脂肪肝。
3. 鉴别诊断
3.1 与原发性高血压鉴别：患者大量饮酒史20年，伴有高血压9年，入院时血压162/106mmHg，无头痛、呕吐和肢体障碍等表现。9年前患者因急性胰腺炎住院时发现“高血压病”，后停止饮酒半年，身体恢复良好，未经过系统降压治疗。患者的“高血压”与饮酒有直接关系，故认为继发性高血压可能。
3.2 与酒精依赖所致精神病性障碍鉴别：自饮酒以来患者未出现幻觉妄想等精神病性症状，酒精戒断的时候出现焦虑、抑郁情绪，未发现明显幻觉妄想症状，故与酒精所致精神病性障碍鉴别。
4.药物治疗流程
根据酒精依赖的严重程度其治疗目标也有所不同。对大多数酒精依赖患者而言，最理想的治疗目标是完全戒酒及降低酒精依赖导致的危害。治疗的第一步是减少或者停止饮酒，通过科学治疗控制酒精戒断综合征，保护肝脏功能，预防并发症。第二步为保持酒精戒断操守，通过纳曲酮植入剂治疗方式预防复饮，积极配合心理认知治疗，促进酗酒行为改变。
4.1 药物治疗
4.1.1 入院后给予地西泮片控制戒断反应，遵循替代递减原则，采用只减不加、平稳过渡的个性化用药方案，减少患者的情绪波动，缓解并消除急性戒断症状。地西泮片初始剂量为 40mg/d，分 4 次口服，根据患者戒断症状的控制情况调整剂量，待症状平稳后逐渐开始递减至停药。后期以改善睡眠为主，间断小剂量睡前服用阿普唑仑或艾司唑仑。患者2周后完成地西泮减药停用，未出现明显戒断不适，患者情绪平稳，精神状态逐渐好转，偶有饮酒渴求感，但不强烈，睡眠明显改善。
4.1.2 防复饮康复治疗。患者嗜酒20余年，始终没有戒断酒精的有害使用，本次来院积极要求参加《纳曲酮植入剂治疗酒精使用障碍患者的有效性临床研究》项目。经过研究者认真评估，符合酒精使用障碍中、重度诊断标准，无明显禁忌症，已顺利完成脱酒瘾治疗，无明显戒断症状，《临 床 研 究 所 酒 精 依 赖 戒 断 评 估 表》（CIWA-Ar）评分<7分，肝功能无明显异常（如 AST、ALT、凝血酶原时间等检验值基本恢复正常）；初筛入组1周后，纳洛酮激发试验阴性，在利多卡因局部麻醉学下行纳曲酮皮下植入治疗，过程顺利，无明显不良反应。术后积极观察治疗，拒绝饮酒。
4.1.3 注意低血钾以及水电解质平衡，积极补充 B 族维生素，尤其是维生素B1，联苯双脂片和护肝片口服，预防韦尼克脑病的发生，营养神经和保护肝脏。
4.1.4 入院后口服硝苯地平缓释片20mg/d口服，血压平稳，保持在 140～130/90～85mmHg，继续维持治疗。
4.2 心理治疗
4.2.1 心理评估：患者的父亲、祖父均有明显的酗酒史。患者与母亲关系一般，与妻子基本没有交流。患者的酗酒行为与原生家庭及现在的家庭关系密切，患者本人性格固执，对自身问题存在认知偏差，自知力不全。
4.2.2 心理干预：首先对患者的酒精依赖问题进行心理分析，全面把握患者的问题行为模式，找到问题焦点，选择合适的治疗切入点进行干预，针对患者情况制定个性化的心理治疗方案，采用认知治疗结合家庭治疗的方法进行心理干预。
心理医生通过 4 次个体心理治疗与团体治疗相结合的方式进行认知行为干预，患者对于酒精依赖的认知有所改善，能够客观地看待自己的依赖问题和酗酒行为。面对酒精依赖的合理归因，通过自省及自我觉察的方法帮助患者改变固执的性格，结合家庭治疗缓和因饮酒导致的夫妻关系紧张，形成戒断酒瘾的家庭联盟，为患者提供可持续的家庭支持。
4.3 专科护理
4.3.1 早期急性戒断期间要密切监测生命体征和病情变化，记录血压、尿量和大便情况（颜色、性状、次数），观察面色，询问有无疲乏、心悸、头晕、恶心、呕吐、呕血等消化道失血表现，以及酒精戒断症状如震颤、谵妄和妄想症状等。
4.3.2 遵医嘱按时服药，控制戒断症状，注意低钾血症和电解质紊乱，注意苯二氮卓类药物的副作用，发现异常及时上报医生。
4.3.3 低盐饮食护理。嘱患者多饮水以补充大量出汗丢失的体液，给予营养丰富、易消化、富含维生素和纤维素的软质饮食，防止便秘，必要时遵医嘱给予通便药物。
4.3.4 心理护理。关心和尊重患者，以倾听为主，与患者共同探讨改善不良情绪和应对生活中不良事件的方法。
4.3.5 健康教育。主要针对患者的既往疾病高血压、酒精肝和酒精依赖的危害及酒精依赖对疾病康复的影响进行宣教。
三、结果与经验分享
该患者于2023年4月接受长效缓释纳曲酮植入剂的皮下植入治疗，过程顺利，未见明显不良反应。然而，在植入术后约半个月，患者突然出现强烈的饮酒欲望，并偷偷饮用了三瓶750ml的纯生啤酒。然而，饮酒后并未感受到兴奋、愉悦等快感，反而出现了头晕、恶心、呕吐等不适症状。患者并未对此予以重视，次日中午，患者约了几位“酒友”共进午餐，为了验证植入药物的有效性，患者准备了53°白酒。然而，在饮用了几口白酒后，患者并未感受到往日的欣快感，反而出现了恶心、呕吐、头晕、双上肢麻痹等不适症状。患者立即停止饮酒，并进行自我催吐和大量饮水，以促进消化和排泄。自此以后，患者未再饮酒，并在家人的监督下保持了未饮酒的状态。尽管有时仍会出现饮酒冲动，但患者能够自我约束，随着时间的推移，饮酒的兴趣逐渐降低。目前，患者已经有8个多月的时间没有饮酒，精神状态明显好转，血压平稳，已经重新回到工作岗位。
戒酒防复饮是戒酒治疗的关键和难点，戒酒防复饮治疗包括心理行为干预治疗和生物医学治疗。成瘾医学研究显示，心理认知行为干预对于酒精滥用和酒精依赖的治疗是积极有效的方法，但若仅对酒精滥用者或酒精依赖者进行心理干预，其复饮的概率可能高达70%。因此，戒酒康复更需要一种有效的医学生物手段给予支持和帮助，使心理干预治疗更好地发挥作用。纳曲酮植入剂展现出此类优势，不仅纳曲酮可以遏制酒精乙醇的欣快效应，而且皮下植入给药方式可以有效地克服酒精依赖者依从性差的缺点。一次治疗可以维持180天，为心理干预创建安全平台，成为多学科的综合性治疗模式。
戒酒成功案例3
错失戒酒良机，铸就悲催的人生
一、病历与临床表现
患者为女性，45岁，已离异且来自河北省。患者自2002年开始，有间断大量饮酒的习惯，持续规律性酗酒约10年。在过去的5年中，患者的脾气变得暴躁，手抖的症状也持续了约5年。
自2002年起，患者开始对饮酒产生兴趣，通常每天饮用200-300毫升（42°白酒）的高度白酒，饮酒后容易入睡。然而，患者否认有酒瘾，饮酒无规律，喝几天停几天。然而，在过去的10年中，患者的饮酒量逐渐增加，每天保持在500毫升左右，酒后会变得兴奋，话语增多，容易激动。患者表示，“只有喝到量了才能睡个好觉”。在过去的5年中，患者的饮酒量进一步增大，每天饮用高度白酒一斤半（750毫升/天），并出现了贪杯和抢酒喝的现象。即使每天早上起床后，患者也会喝酒，如果不喝酒，就会感到全身不适，心慌、手抖，心烦，饮酒后症状会得到缓解。
患者经常因为饮酒的问题与家人发生争执，发脾气，摔东西，甚至打骂家人，并因此而离婚。在饮酒量较大的情况下，患者会出现看到空中有小人在飞，看到彩虹在天上飞，耳边可听到嘈杂的声音，头皮有麻痹感等症状。然而，在控制饮酒量二三天后，这些症状会消失。
在2020年，患者曾多次在精神病医院接受戒酒治疗，并接受了“地西泮片、维生素片”等药物治疗。然而，在出院后，患者立即恢复了饮酒的习惯，恢复了常态。2023年4月，患者再次入院接受戒酒治疗。
患者既往有“阿莫西林、双黄连”药物过敏史，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，也否认有肝炎、结核、艾滋病等传染病史。婚姻及月经史方面，患者已离异，育有一女，健康。初潮年龄为13岁，经期6天，月经规律无痛经。末次月经时间为2023年3月15日。家族史方面，患者否认有二系三代精神疾病家族史和酒依赖家族史。体格查体：T：36.6℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：139/84mmHg。神志清楚、检查合作，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧扁桃体未见肿大，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率99次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软。全腹无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，肝肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查，克氏征阴性、布氏征阴性、巴氏征阴性。
精神检查：意识清晰，定向力完整，接触主动合作，由家人搀扶步入病房，仪态欠整洁，年貌相符，回答切题，语言流畅，思维连贯，可引出视幻觉及听幻觉，凭空看到小人在空中飞来飞去，好像在和自己讲话。耳边凭空出现嘈杂的噪音。未引出思维形式及思维内容障碍。情感尚协调，日常生活自理好，对答过程中注意力尚集中，粗测记忆力、智能未见异常；自知力存在，配合家人主动来诊戒酒，想要治疗。
辅助检查：血、尿、便常规检查均正常值。感染八项未见异常。生化检查，ALT 41U/L。AST 63U/L。钾离子3.22mmol/L。总钙2.14mmol/L。超声影像检查，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常声像。心脏彩超提示右心室肥厚。
尿毒理检测，尿吗啡、冰毒、摇头丸、氯胺酮、大麻检查阴性。
心理测评结果，抑郁自评量表（SDS）测评：标准分 54 分，呈轻度抑郁状态；焦虑自评量表（SAS）测评：标准分 56 分，呈轻度焦虑状态；SCL-90 症状自评量表测评：心理状态良好，躯体化、强迫、睡眠及饮食分项有症状；酒精使用障碍筛查量表（AUDIT）测评：20 分，表明酒精依赖。
二、诊断与诊断过程
1. 临床诊断
根据 ICD-11 疾病诊断标准，结合病史、临床表现和辅助检查，临床诊断：
1.1 酒精依赖综合征（6C40.2）；
1.2 急性酒精戒断综合征（6C40.4）；
1.3 酒精所致精神病性障碍（6C40.6），酒精所致精神病性障碍伴妄想（6C40.61）。
1.4 低钾血症。
2. 诊断依据：
2.1 间断大量饮酒20年，持续规律性酗酒约10年，饮酒量逐渐增大，脾气暴躁。加重5年余。
2.2 近五年，饮酒量持续增大，并且出现贪杯、抢酒喝，以及晨起喝酒现象，不喝酒就全身难受，心慌、手抖，心烦，喝酒后缓解。
2.3 经常因为喝酒的事情与家人吵架，发脾气，摔东西，打骂家人等，并因此而离婚。
2.4 喝酒量大的时候会出现凭空看到空中有小人在飞，看到彩虹在天上飞，耳边可听到嘈杂的声音等幻视幻听等神经症状，控制酒量二三天后症状消失。
2.5 多次在精神病医院戒酒治疗效果不佳，出院后立即喝酒，恢复常态。
2.6 血清钾离子3.22mmol/L。超声影像检查，心脏彩超提示右心室肥厚。
3. 鉴别诊断
3.1 精神分裂症：在无明显诱因下青壮年起病，主要表现为思维散漫或思维破裂，幻觉、妄想，被动体验，情感平淡或淡漠，意志减退，行为异常，社会功能受损。并排除由药物或酒精引起的精神和行为的异常。患者长期大量酗酒，长期大量饮酒后出现视幻觉及听幻觉，停饮后消失，无思维障碍。可排除此诊断。
3.2 双相情感障碍：患者无明显情绪高涨，兴奋话多，音联意联、思维奔逸、病理性意志增强，或情绪低落，悲观厌世，无愉快感、兴趣缺乏，思维迟缓等表现。故可排除此诊断。
3.3 精神活性物质滥用：患者无精神活性物质滥用病史，发生的精神障碍症状与饮酒剂量有密切关联性，常规尿毒理检测均为阴性。故可排除此诊断。
4.药物治疗流程
4.1 药物治疗
4.1.1 首选地西泮片替代递减治疗，缓解戒断症状，减少停酒后的不良反应，辅助睡眠。根据患者病情变化，调整药物用量。
4.1.2 改善睡眠，抗精神病性症状治疗，喹硫平片0.1 bid，帕罗西汀片10mg，qd口服。
4.1.3 预防威尼克斯脑病，营养修复神经细胞，补充维生素B族元素，维生素B1肌肉注射。
4.1.4 给予补液支持治疗，促进酒精代谢。补钾治疗，氯化钾缓释片1.0 g bid 口服，定期复查。口服多酶片，改善食欲。
4.1.5患者在住院期间了解到《纳曲酮植入剂治疗酒精使用障碍患者的有效性临床研究》科研项目信息后，患者和家属共同向研究医生咨询了解纳曲酮防复饮的药理学机理，以及植入剂治疗方法的优势。在接受六周的脱酒瘾治疗后，患者的酒精戒断症状得到明显缓解，幻觉、妄想、焦虑等精神病性症状也随之消失。经血钾复查显示正常，血压正常，心率正常，未出现心慌心悸的症状。研究医生对患者进行临床项目评估，认为其符合酒精使用障碍中、重度的诊断标准，无任何禁忌症，并在《临床研究所酒精依赖戒断评估 表》（CIWA-Ar）中评分小于7分。此外，患者的肝功能生化检查结果未见异常，符合入组标准。然而，由于对微创植入手术的恐惧，患者临时取消了纳曲酮治疗计划，待情绪平稳后再重新安排后续治疗。
4.2 心理治疗
4.2.1 心理评估：通过酒精使用障碍筛查量表（AUDIT）测评，患者得分20分，提示其酒精依赖明显，有强迫性饮酒习惯。因此，心理治疗的目标主要是提高患者对酒精危害的认知，增强治疗动机，提高治疗依从性，同时借助团体心理治疗的人际互动模式进行情绪管理，改善人际交往问题，并在出院前重点识别高危情境，预防复饮行为。
4.2.2 心理干预：通过支持性心理访谈与患者建立良好的医患关系，逐步改善患者的认知功能；通过组织集体治疗活动，围绕戒酒主题自由讨论，促进患者戒酒的动机及决心；在工娱活动中向患者介绍有关物质依赖行为危害的实例，加深患者对物质依赖行为危害性的认知。此外，我们还积极开展支持性家庭心理治疗，模拟高危情景的识别与应对策略实施，建立健康的生活模式，预防复饮。
4.3 专科护理
4.3.1 加强病情监测巡视，密切观察酒精戒断症状，注意呼吸变化，及时调整地西泮用药。
4.3.2 严密观察血压、心率变化，注意心脑血管疾病发生，定期心电图复查，注意心律失常并发症。
4.3.3 饮食护理，给予清淡、易消化、富含维生素B和纤维素的饮食，适量运动，改善便秘。
4.3.4 心理护理，鼓励患者参加团体活动，缓解焦虑抑郁情绪。
4.3.5 健康宣教，进行酒精依赖危害教育，提高认知，配合治疗。
4.4 完善相关检查，为肝功评估项目进行复查。例如，血、尿常规，肝肾功能、电解质、生化检查、胸片、心电图，肝胆胰脾彩超等检查。
三、结果与经验分享
鉴于病患对微创植入手术的强烈恐惧，纳曲酮植入治疗计划被临时取消。在住院8周期间，病患完全停止饮酒，酒依赖戒断症状得到缓解，精神状态良好，幻觉妄想症状消失，但睡眠质量一般，经常出现失眠。
然而，病患出院仅3天后便开始继续饮酒，有时无法控制，饮酒欲望强烈，每日饮用高度白酒500-750ml。
家属反映，病患在饮酒后会出现胡言乱语、脾气暴躁、精神状态不佳、走路不稳、经常醉酒、酒后呼呼大睡、呼之不应等症状，“如同死人一般”。2023年7月，病患再次住院治疗1个月，入院时ALT 148.5 U/L； r－GT 694.8 U/L；尿酸 647.6 umol/L；乳酸 11.47mmol/L。
2023年10月，家属反映病患每日饮用药酒(劲酒)5瓶125ml（35°），沉浸在醉酒状态，口齿不清，神志恍惚，无法自理，肢体有明显擦伤和皮下瘀血，活动正常。2023年11月，病患在家中被发现死亡，具体死亡时间不详，床旁有大量呕吐物。在病患房间餐桌上发现数个空酒瓶，和一个医用酒精空瓶(75％，250ml)。
病患患有严重的酒精依赖症，酒精中毒症状持续加重，严重的认知功能缺乏，缺乏主动戒酒的意愿，反复戒酒，反复复饮，最终导致因酒瘾而死亡。在这个不幸的案例中，我们提醒酒精依赖者，酒瘾伤身，需要主动戒酒，抓住科学治疗的机会，预防复饮。也许，如果该病患当初不逃避纳曲酮植入治疗，就不会发生这个惨痛的悲剧。
